Dr. Kay Hoffmann

Mikrochirurgie

Ich führe den überwiegenden Anteil der Operationen mikrochirurgisch,

d.h. unter Einsatz eines Operationsmikroskops durch, denn nur was ich sehe, kann ich auch behandeln. „You only can treat, what you can see“ ( Prof. Dr. Syngug Kim / University of Pensilvania).

Dadurch kann ich äußerst schonend operieren, feinste Strukturen erkennen und das umliegende Gewebe schonen. Dies führt nicht zuletzt zu einer verbesserten Wundheilung, geringerer Narbenbildung und weniger Schmerzen.

Mikrochirurgische Endodontie

grundsätzliche Unterschiede zur klassischen WSR


Was man heute unter dem Begriff „mikrochirurgische Endodontie“ oder dem Synonym „endodontische Mikrochirurgie“  versteht, wird immer noch mit dem Begriff der Wurzelspitzenresektion (WSR) in Verbindung gebracht. Hier sind jedoch grundsätzliche Unterschiede vorhanden, die den Vergleich dieser beiden Begriffe nicht zulassen. Während bei der WSR makroskopisch lediglich der Wurzelkanal mit einer orthograden Füllung versorgt, bzw. eine Retrokavität angelegt und die Wurzelspitze gekürzt werden, wird bei der mikrochirurgischen Endodontie hochpräzise und detailversessen eine Wurzelkanalbehandlung von der Wurzelspitzenseite her durchgeführt.

Nach Patientengespräch und der klinischen und röntgenologischen Diagnostik  wird der operative Eingriff geplant. Die Anästhesie muß mit besonderer Sorgfalt durchgeführt werden, da durch die zu erzielende Blutstillung das Operationsergebnis maßgeblich beeinflußt wird. Für die lokale Anästhesie wird ein Anästhetikum verwendet, das eine hohe Adrenalinkonzentration im kleinräumigen Op-Gebiet aufweist. Es muß darauf geachtet werden, daß das Depot  über die Knochenhaut gelegt wird, da man sonst noch  vermehrte Blutungen provoziert.


Mikrochirurgische Endodontie –  der große Unterschied zur WSR.

Ab jetzt beginnen grundsätzliche Unterschiede zur WSR, da nun das Operationsmikroskop (OPMI) zum Einsatz kommt und die gesamte Operation, angefangen bei der Eröffnung bis zur letzten Naht, unter dem OPMI durchgeführt wird.


Das Lappendesign ist bei der Eröffnung von besonderer Bedeutung. Wenn man sich nicht sicher ist, den Lappen so mobilisieren zu können, daß die Wundränder vor dem Vernähen spannungsfrei aneinanderliegen, so sollte kein sulkulärer Schnitt durchgeführt werden. Es kommt zu Rezessionen die von den Patienten zu Recht nicht akzeptiert werden. In einem solchen Fall ist der marginale Randschnitt nach Lübke-Ochsenbein vorzuziehen, der aber unbedingt auf dem alveolären Knochen geführt werden muß. Bei Nichtbeachtung können auch in diesem Fall Rezessionen die Folge sein. Bei schon mehrfach konventionell resezierten Zähnen kann es durch die Kürze der Wurzel vorkommen, dass der marginale Randschnitt nicht angewendet werden kann, weil die Inzision über der Resektionshöhle zu liegen kommt. Hier ist der sulkuläre Schnitt die einzige Alternative.

Die Resektion sollte möglichst (wo anatomisch möglich) im 90°-Winkel zur Längsachse der Wurzel durchgeführt werden, damit Seitenkanäle, die im seitlichen Bereich austreten, mit reseziert werden. Die Resektionshöhle kann durch den Einsatz des OPMI und der diamantierten Ultraschallansätze zirka viermal kleiner gestaltet werden, als dies ohne das Operationsmikroskop durchgeführt werden müßte. Ein Durchmesser von 3 bis 4 mm reicht aus, um vollen Einblick in den rückwärtigen Wurzelkanal zu haben. Der Einsatz von Ultraschallgeräten ermöglicht zielgerichtet unter direkter Sicht die retrograde Aufbereitung der rückwärtigen Kanäle.
Wenn das Entzündungsgewebe ausgeräumt und die Wurzelspitze abgetrennt sind, muß eine absolute Blutstillung erzielt werden. Ist dies noch nicht durch die lokale Anästhesie erreicht worden, kommen jetzt weitere blutstillende Maßnahmen zum Einsatz. Hier hat sich der Verschluß der knöchernen Kavernen durch Koagulation mit schwefelsaurer Eisenlösung bewährt.


Das Anfärben mit Farbindikator bietet die Möglichkeit, die Mißerfolgsquote zu senken. Nachdem die Resektionshöhle trocken ist, wird die Wurzelspitze mit einem Farbindikator angefärbt. Dadurch stellen sich vorhandene Mikrofrakturen oder Isthmen zwischen zwei Kanälen dar, die ohne diese Technik und ohne den Einsatz des OPMI nicht erkannt worden wären und zu einem späteren Mißerfolg führen würden. Die Mikrofrakturen müssen nun durch weiteres Kürzen der Wurzel entfernt werden, der Isthmus wird durch Ultraschall aufbereitet. Manchmal stellt man durch wiederholtes Anfärben fest, daß ein Mikroriss ein kompletter Längsbruch der Wurzel ist und der Zahn gezogen werden muß.


Die retrograde Präparation stellt eine conditio sine qua non bei der mikrochirurgischen Endodontie dar. Nur durch die zusätzlichen  bis zu 5 mm Präparationstiefe des rückwärtigen Kanals hat man die größtmögliche Sicherheit, auch alle Seitenkanäle abzuschließen. Durch das Anfärben der Wurzelspitze ist man jetzt in der Lage, alle Kanalausgänge und die vorhandenen Isthmen zu erkennen und aufzubereiten. Die Aufbereitung sollte mit einem Ultraschallgerät und den dazugehörigen Ansätzen erfolgen. Es gibt verschiedene Hersteller wie : Spartan, Mectron, Satellec und EMS . Für diese Geräte gibt es verschieden gewinkelte diamantierte Ansätze, die mehr oder weniger gut zur rückwärtigen Aufbereitung der Spitzenkanäle geeignet sind. Für mich ist der P-Max das Gerät der Wahl. Es besitzt über ein externes Einwegschlauch- und Pumpsystem die Möglichkeit, dass sterile Kochsalzlösung bei der Aufbereitung zur Kühlung zum Materialabtransport genutzt werden kann.
Die retrograde Präparation sollte 3 mm nicht unterschreiten und dem ursprünglichen Kanalverlauf folgen. Mit Hilfe von Feilenansätzen, die individuell auf die anatomische Gegebenheit zurechtgebogen werden können, ist es auch möglich, die alte Wurzelfüllung zum Beispiel bis zu einem zementierten Stift zu entfernen und den ganzen Kanalverlauf von retrograd neu abzufüllen.

Die retrograde Wurzelkanalfüllung sollte einen möglichst dichten Verschluß gewährleisten und biokompatibel sein, um eine möglichst enge Anlagerung der der Knochenzellen an die Wurzel und die Verschlussflächen zu gewährleisten. Hier wird von mir das zugegebenermaßen sehr teure MTA ( Mineral Trioxide Aggregat) verwendet, ein mineralischer Zement, welcher nach vierundzwanzigstündiger Kristallisation unter Wasseraufnahme aushärtet und ähnlich wie herkömmlicher Beton auf der Baustelle zu verarbeiten ist, nämlich im rückwärtigen Kanal ähnlich verdichtet werden muß, wie Beton in einer Schalung, damit keine Luftblasen zurückbleiben. Hierzu verwende ich von mir selbst entwickelte Mikroinstrumente. Ob nach dem Säubern der  Resektionshöhle von Zementrückständen noch ein Knochenaufbaumaterial und zum Abdecken eine Membran verwendet wird, muß vom jeweiligen Fall und der individuellen Anatomie des Defektes  abhängig gemacht werden. >>> OP-Video auf YouTube

Die Naht sollte mit einem monofilen Nahtmaterial durchgeführt werden, da es kaum bakteriell besiedelt wird und keine Dochtwirkung für Bakterien und Speichel in die Wunde aufweist. Ich knüpfe im Abstand von 1 bis 2 mm Einzelknopfnähte, die nicht mit zu viel Spannung angezogen werden sollten, da sonst durch die postoperative Schwellung die Nähte das Gewebe zu sehr einschneiden und sich dadurch der Heilungsverlauf verzögern würde.

Die röntgenologische Kontrolle zeigt nun ein ganz anderes Bild als bei der konventionellen WSR. War bei der WSR, wenn überhaupt, eine punktförmige Füllung auf dem Röntgenbild zu erkennen, so ist jetzt der Wurzelkanal rückwärtig komplett abgefüllt.

nnnvorher

vorher nachher